◆わたしのこと
記入日：
氏名：フリガナ
生年月日：明治・大正・昭和・平成・西暦／年月日
住所：郵便番号
血液型：O・A・B・AB／RH（＋・－）
アレルギー：なし・あり（）
緊急連絡先：フリガナ／続柄／電話番号
かかりつけ医療機関：
治療中の病気：
服用中の薬：


◆病気のときは
※チェックを入れてください
「書きやすいところから書いてみましょう！」

▼告知について
病名・余命を告知してほしい
病名のみ告知してほしい
家族などに任せる
その他

▼延命治療について
可能な限り延命治療を受けたい
苦痛を少なくすることを重視する
回復の見込みがなければ延命治療を希望しない
その他

▼終末期医療について
自宅で過ごしたい
病院で看護を受けたい
ホスピスで過ごしたい
その他